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料金表（自由診療）
書類・その他
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| コピー代 | ¥30 |
| 特定疾患見舞金手数料 | ¥300 |
| 学生保健互助会給付金請求書 | ¥300 |
| 療養見舞金（互助会提出用） | ¥500 |
| 領収証明書 | ¥1,100 |
| CD-R作成料 | ¥1,100 |
| 就職可否証明 | ¥1,100 |
| おむつ使用証明書 | ¥1,100 |
| 福祉用具貸与の例外に係る医学的所見料 | ¥1,100 |
| 補装具費支給意見書(重度障害者意志伝達装置) | ¥1,650 |
| 労災補償保険の証明 | ¥2,200 |
| 母子家庭の診断書 | ¥2,200 |
| 保育許可診断書 | ¥2,200 |
| 特別障害者手当認定診断書(精神障害用) | ¥2,200 |
| 一般診断書 | ¥3,300 |
| 受診状況等証明書 | ¥3,300 |
| 障害者控除対象者認定調査書 | ¥3,300 |
| 千葉市心身障害者福祉手当支給申請書 | ¥3,300 |
| 登録販売者販売従事登録のための診断書 | ¥3,300 |
| 麻疹抗体検査 | ¥3,800 |
| 相談料(20分につき) | ¥5,000 |
| 特養ホーム・デイケア入所診断書 | ¥5,500 |
| 高齢運転者の認知症に関わる診断書 | ¥5,500 |
| てんかんの運転免許に関わる診断書 | ¥5,500 |
| 自賠責診断書 | ¥5,500 |
| 病状調査 | ¥5,500 |
| 英文診断書 | ¥5,500 |
| 就職支援のための主治医意見書 | ¥5,500 |
| 特定疾患認定診断書(臨床調査個人票) | ¥6,600 |
| 精神通院医療用診断書 | ¥6,600 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書 | ¥6,600 |
| 身体障害者申請診断書 | ¥6,600 |
| 特別障害者手当認定診断書(肢体不自由用) | ¥6,600 |
| 後遺障害者診断書 | ¥6,600 |
| 年金受給診断書・年金受給現状届 | ¥7,700 |
| 生命保険証明書診断書 | ¥7,700 |
| 成年後見人診断書 | ¥7,700 |
| 事故後後遺障害診断書 | ￥11,000～ |
| セカンドオピニオン | ¥33,000 |
書類・その他
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| インフルエンザワクチン | ¥4,000 |
| B型肝炎予防ワクチン | ¥5,000 |
| 成人用肺炎球菌ワクチン | ¥8,000 |
| 帯状疱疹予防ワクチン | ¥8,000 |
カルテ開示
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| カルテ開示手数料 | ¥2,000 |
| カルテ開示に関する医師の説明(30分につき) | ¥5,000 |
| 診療録複写代 | ￥30/枚 |
※4ヵ月以上経過した診療情報提供書の再発行には実費をいただきます。
※令和元年10月より一部料金に変更があります。
その他ご不明な点は受付にお尋ねください。 脳神経内科千葉